1. Therapeut
   Naam             Margreet Chardon
   Adres             Demkaweg 11 CA
   PC en Plaats 3555 HW Utrecht
   Telefoonnr.   06-16348981
   E-mail            mchardon@zonnet.nl
   Aangesloten bij: VNT (Vereniging Natuurgeneeskundig Therapeuten)
   AGB-codes:   AGB zorgverlener 90-025001 AGB-praktijk..90-(0)03879en

2. Cliënt
   Naam                     …………………………………………….
   Adres                     …………………………………………….
   PC en Plaats         …………………………………………….
   Geboren d.d         …………………………………………….          te …………………………………..

3. Vertegenwoordiger
   Naam                 …………………………………………..                       ouder 1 met gezag of voogd
   Adres                 ……………………………………………
   Plaats                ……………………………………………
   Geboren d.d.   ………………………………………….
   Telefoonnr.    …………………………………………..
   E-mail             …………………………………………….

4. Naam              ……………………………………………..                          ouder 2 met gezag of voogd
   Adres              ……………………………………………..
   Plaats              …………………………………………….
   Geboren d.d. ……………………………………………
   Telefoonnr.   …………………………………………..
   E-mail            ……………………………………………

1. Behandeling, doel en werkwijzen
   De therapeut biedt cliënt de volgende behandeling: natuurgeneeskunde conform de informatie op de website natuurgeneeskunde-praktijk.nl .
   De therapeut heeft een inspanningsverplichting en geen resultaatverplichting ten aanzien van de klachten die door de cliënt of diens vertegenwoordiger(s) op de intakeformulieren zijn ingevuld. De cliënt of diens vertegenwoordiger(s) zijn zich bewust van het feit dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van zijn/ haar zelf te leveren inspanning. Het is duidelijk dat vooraf niet is aan te geven hoeveel consulten er nodig zijn. Dit wordt in de loop van het behandeltraject in overleg bepaald.
   De therapeut stemt de informatie af op de leeftijd van de cliënt.

2. Informatie en medewerking
   De therapeute heeft de cliënt en zijn/ haar vertegenwoordiger(s) geïnformeerd over de tarieven van de behandeling en de mogelijkheden om een tegemoetkoming te krijgen van de zorgverzekeraar.
   De cliënt en de wettelijk vertegenwoordiger(s) geven de therapeute naar beste weten de informatie en de medewerking die zij nodig heeft voor het geven van een goede behandeling.
   Indien dit noodzakelijk is voor de behandeling van de cliënt en na schriftelijke toestemming van de cliënt en zijn/ haar vertegenwoordiger(s), vraagt de therapeute gegevens over de cliënt op bij de huisarts, specialist of andere hulpverleners.

3. Dossier
   De therapeute richt een dossier in voor de cliënt. De therapeut neemt hierin aantekeningen op en andere stukken voor zover deze relevant zijn voor een goede behandeling van cliënt. Cliënt heeft recht op inzage en afschrift van de gegevens in het dossier tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden of dit niet in het belang is van de cliënt.
   De therapeute bewaart het dossier vijftien jaar of zoveel langer als dit op grond van goed hulpverlenerschap noodzakelijk is.

4. Geheimhouding
   De therapeute zorgt voor geheimhouding van de gegevens van cliënt. De therapeute verstrekt deze gegevens niet aan anderen, tenzij cliënt daarvoor schriftelijk toestemming heeft gegeven, de wet een uitzondering bevat of er sprake is van een conflict van plichten. Zie ook de privacyverklaring op natuurgeneeskunde-praktijk.nl

5. Richtlijnen
   De therapeute handelt conform de professionele eisen en richtlijnen van de beroepsvereniging waarbij zij is aangesloten, de VNT (Vereniging Natuurgeneeskundig Therapeuten).

6. Klachten
   Indien klachten niet in onderling overleg met de therapeute kunnen worden opgelost, dan kunt u zich wenden tot de beroepsvereniging van de therapeute (de VNT) en/ of tot het onafhankelijk klachtenbureau (SCAG).

7. Communicatie
   Patiënt/ cliënt gaat wel / niet akkoord met verzending van facturen en reacties op vragen per mail. Bij verzending per post wordt een onkostenvergoeding van de porto plus € 2,50 in rekening gebracht.

Disclaimer
De behandelingen bij Praktijk de Merel zijn geen vervanging voor reguliere medische begeleiding. Cliënten of hun vertegenwoordiger(s) blijven zelf verantwoordelijk voor het welzijn van de cliënt. De consulten zijn een vrije keuze van de cliënt of diens vertegenwoordiger(s).

Voor akkoord,

Datum

Plaats

Vertegenwoordiger 1

Vertegenwoordiger 2

Therapeut